Skapular Diskinezi nedir?

Her şeyden önce… “Skapular Kinezi”

Skapula ve humerusun koordineli hareketi etkili omuz fonksiyonu için bir anahtar niteliğindedir [1]. Skapular hareketler 3 hareket bileşeninin kompozisyonu şeklindedir; yukarı-aşağı doğru rotasyon (lateral-medial rotasyon), internal-eksternal rotasyon, anterior-posterior tilt [2].

Omuz kompleksi içerisinde klavikula, gövde ile skapulayı bağlayan bir köprü gibi davranır. Klavikula sayesinde, skapula toraks üzerinde 2 farklı yer değiştirme hareketini gerçekleştirir; yukarı-aşağı doğru yer değiştirme (elevasyon-depresyon) ve protraksiyon-retraksiyon [2]. Humeral elevasyon esnasında sternoklavikular eklem primer olarak posteriora doğru aksiyal rotasyona, sekonder olarak retraksiyona ve minimal olarak da elevasyona gider [3,4]. Eş zamanlı olarak akromioklavikular eklem ise primer olarak posterior tilte, sekonder olarak skapular yukarı doğru rotasyona ve internal rotasyona gider [4,5].

Sternoklavikular ve akromioklavikular eklemlerdeki hareketler sayesinde skapular rotasyon oluşur [6]. Sternoklavikular eklemde meydana gelen retraksiyon ile akromioklavikular eklemde meydana gelen internal rotasyon skapulotorasik eklemde yukarı doğru rotasyon oluşturur [4,7]. Skapulotorasik posterior tilt daha çok akromioklavikular eklemin sorumluluğundadır fakat sternoklavikular eklemde oluşan posteriora doğru rotasyona da katkıda bulunur [4,7]. Sternoklavikular eklemdeki retraksiyon ve akromioklavikular eklemdeki internal rotasyon ise skapular-eksternal rotasyona izin veren hareketlerdir [4].

Humeral elevasyon esnasında meydana gelen normal skapular hareketler primer olarak yukarı doğru rotasyon (ortalama 50°), sekonder olarak posterior tilt (ortalama 30°), minimal olarak da internal/eksternal rotasyon (ortalama 24°) hareketleridir [8,2,9]. Skapular internal-eksternal rotasyon bireyler, araştırmalar, elevasyon düzlemleri, elevasyonun açısına göre çeşitlilik göstermektedir [10]. Elevasyon düzlemleri arasında da minimal düzeyde skapular kinematik farklılıkları bulunmaktadır. Bu farklılıklar özellikle klavikular retraksiyon ve skapular internal rotasyonda gözlenen farklılıklardır [9].

Skapulanın 6 önemli rolü

Skapula, gövde ile üst ekstremite arasında anatomik ve kinematik bağlantılar sağlar [11]. Skapulotorasik hareketler üst ekstremitenin normal fonksiyonu için oldukça önemlidir [12]. Skapulanın normal bir omuzda birçok fonksiyonu vardır. Statik pozisyon ve dinamik kontrol bu fonksiyonel rollerin yerine getirilmesine olanak verir [1].

1.Skapular yukarı doğru rotasyon, eksternal rotasyon ve posterior tilt akromionu fleksiyon veya abdüksiyon halindeki humerustan net bir şekilde uzak tutar, subakromial boşluğun genişliğini korur [13].

2.Skapula senkronize bir şekilde internal-eksternal rotasyon ve posterior tilt yaparak hareket eden kolla uygun bir şekilde glenoid fossayı pozisyonlar, konkavite kompresyonunu ve top-soket uyumunu korur, böylelikle glenohumeral ekleme mekanik stabilizasyon sağlar.

3.Skapulaya yapışan tüm kasların optimal uzunluk-gerilim ilişkisi sürdürür [14,15] ve kaslar maksimum aktivasyon gösterebilir [16-18].

4.Skapula, rotator kılıf kasları için stabil bir merkez gibi davranır [1].

5.Skapula, yerden başlayıp elde sonlanan iç içe geçmiş segmentlerin oluşturduğu kinetik zincirin bir bağlantısıdır.

6.Skapulanın dinamik kontrolü ve stabilizasyonu gövdeden gelen gücün üst ekstremiteye aktarılmasını etkiler [19,20,13].

Skapular stabilizasyon, klavikula tarafından sağlanan minimal fakat önemli kemiksel stabilizasyonla ve dinamik kas fonksiyonuyla sağlanır [1].

Bahsedilen bu roller normal omuz fonksiyonu için birer anahtar olduğundan, bu rollerdeki bozukluk omuz problemlerinde önemli bir neden olabilir [1].

Asıl mesele… “Skapular Diskinezi”

Anormal skapular hareket ve/veya pozisyon genel olarak “skapular kanatlaşma”, “skapular diskinesia” veya “skapular diskinezi” olarak adlandırılır. En yaygın bilinen anormal skapular pozisyonlardan biri skapular kanatlaşmadır. Skapular kanatlaşma torasikus longus sinir felçlerinde ya da skapular kas zayıflıklarında gözlenen medial kenar belirginliğidir. Kanatlaşma terimi görsel olarak bir anomaliyi ifade eder fakat anormalliğin kaynağının statik mi dinamik mi olduğunu göstermez. Skapular diskinesia istemli hareketlerdeki kaybı tanımlar. Skapulanın istemli yapılabilen hareketleri sadece skapular yer değiştirme hareketleridir (protraksiyon-retraksiyon, elevasyon-depresyon). Skapular rotasyonlar ise yardımcı hareketlerdir. Bu sebeple diskinesia terimi anormal skapular hareketleri tanımlamak için uygun değildir [1].

Skapular diskinezi (“dis”- bozukluk, “kinezi”- hareket) skapulanın hareketlerinin fonksiyonel olmadığını tanımlayan bir terimdir. Birçok uzman tarafından farklı şekillerde yorumlanmıştır; [1] anormal skapular statik pozisyon ve/veya medial kenar belirginliği ile karakterize skapular hareket, [2] alt açı belirginliği ve/veya erken skapular elevasyon, [3] ani aşağı doğru rotasyon gibi [1]. Ancak statik pozisyon ve dinamik hareket farklı iki konu başlığı olduğu için, asimetrik dinlenme pozisyonunu tanımlarken skapular diskinezi yerine bozulmuş skapular dinlenme pozisyonu varlığı belirtilmelidir [1].

Kibler ve diğ. [19], görsel olarak skapular diskineziyi 4 grupta sınıflandırmıştır:

- İnferior skapular açı belirginliği

- Medial skapular kenar belirginliği

- Superior kenar belirginliği

- Diskinezi belirtisi yok

Burkhart ve diğ. [21], baş üstü sporlarla uğraşan sporcularda skapular asimetriyi tanımlamak amacıyla “SICK” skapula terimini kullanmıştır. Burada S-skapular malpozisyon, I- inferior medial kenar belirginliği, C- prosesus korakoideus malpozisyonu ve ağrısı, K- dis-kinezis durumu için birer kısaltmadır.

Herhangi bir nedenle skapulanın pozisyonu değiştiğinde, skapular hareket paterninin etkilenmesi beklenir [22] ve bu durum skapulanın rollerinin bozulmasına neden olur [23]. Hareket mekanizmasındaki bozukluk sonucunda intrinsik eklem yüklenmeleri artar [24], terminal segmente aktarılan kuvvet azalır [24] ve subakromial boşluk daralır [13]. Bunun sonucunda sekonder sıkışma sendromu oluşabilir [25].

Literatürde birçok omuz yaralanmasında skapular hareket ve pozisyon ile ilgili bozukluklar gösterilmiştir; akromioklavikular ayrılma [1], sıkışma [26,25,27], çok yönlü instabilite [28]. Ancak skapular diskinezi kesin bir glenohumeral patolojiye veya ağrıya özel olmayan bir durumdur. Glenohumeral instabilitede insidansı % 64, sıkışma sendromunda % 100’dür [29,26].

Skapular diskinezinin kas zayıflığı, sinir yaralanması, aşırı torasik kifoz gibi proksimal, akromioklavikular eklem yaralanması, superior labral yırtık, omuz kuşağı yaralanmaları gibi distal birçok nedeni vardır [23]. Kemik yapının, kassal aktivasyon paternlerinin veya kuvvetinin bozulması ile diskinezi oluşabilir [1]. Omuz internal-eksternal rotasyon hareket açıklığı dengesizliği omuz kinematiklerini etkilemektedir. Özellikle aşırı eksternal rotasyon humerusun anterior ve inferiora yer değiştirmesini arttırarak anterior instabiliteye neden olur [30]. Anterior kapsül kısalığı ise skapulohumeral ritmi bozar, posterior kapsül kısalığı skapular tilti azaltır, laterale doğru yer değiştirmeyi arttırır [31]. Posterior kapsül kısalığı omuz internal rotasyonunda azalma ve humeral başta daha çok superior ve anterior yer değiştirmeye neden olur [32,31,33]. Postüral bozukluklar da skapular diskineziye neden olabilmektedir. Yuvarlak sırt postürü ve pektoralis minör kısalığı olan kişilerde skapular hareketlilik azalmaktadır [18,34].

Literatürde subakromial sıkışma sendromlu hastalarda görülen bozulmuş skapular kinezi paternleri çelişkilidir. Bazı araştırmacılar [35-37,25] skapular posterior tilt açısının azalmış olduğunu savunurken bazı araştırmacılar [38,27] ise arttığını savunmuşlardır. Benzer şekilde skapular eksternal rotasyon açısının [39] ya da skapular internal rotasyon açısının azaldığını [28] gösteren çalışmalar mevcuttur. Bir çalışma dışında [27] araştırmacılar [35,39,28] sıkışma sendromlu hastaların azalmış yukarı doğru rotasyon açısına sahip olduklarını kabul etmiş görünmektedir. Subakromial boşluk skapulanın protraksiyon postürü ile daraldığı bilinmektedir [13]. Elevasyon esnasında 90°’de subakromial boşluk minimal açıklıktadır. Fakat bu rotator kılıf tendonlarının akromiona ne kadar yaklaştığını açıklamak için yeterli değildir [9]. Rotator kılıf tendonları 40-60°’lik elevasyonda akromionun alt yüzüne en yakın konumdadır [9]. 120° ve üzerindeki elevasyonda ise rotator kılıf tendonları glenoide daha yakın pozisyondadır ve bu durum internal sıkışma sendromu için bir risk doğurur [9].

Rotator kılıf tendinopatisi bulunan kişilerde skapular posterior tilt yaklaşık 10° kadar azalmıştır ve skapulanın yukarıya doğru yer değiştirmesi yaklaşık 2 cm kadar artmıştır [37].

Fırlatma sporu ile uğraşan sporcularda dominant taraf skapulada daha fazla skapular protraksiyon görülmektedir ve skapular kinematik değişiklikleri profesyonel lig süresince değişiklik göstermektedir [40,41].

Omuz kaslarının yorgunluğu da skapular kinematik değişikliklerine neden olmaktadır. Gözlenen değişiklikler yüklenmeye özeldir ve yorucu aktiviteden sonra da devam etmektedir [42-44].

Okuduğunuz için teşekkürler, yararlı olmasını dilerim; yorumlarınızı bekliyorum.

Elif Turgut

Kaynaklar

1. Urdaneta M, Smela E (2008) Parasitic trap cancellation using multiple frequency dielectrophoresis, demonstrated by loading cells into cages. Lab Chip 8 (4):550-556. doi:10.1039/b717862j

2. McClure PW, Michener LA, Sennett BJ, Karduna AR (2001) Direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. J Shoulder Elbow Surg 10 (3):269-277. doi:10.1067/mse.2001.112954

3. Sahara W, Sugamoto K, Murai M, Yoshikawa H (2007) Three-dimensional clavicular and acromioclavicular rotations during arm abduction using vertically open MRI. J Orthop Res 25 (9):1243-1249. doi:10.1002/jor.20407

4. Ludewig PM, Phadke V, Braman JP, Hassett DR, Cieminski CJ, LaPrade RF (2009) Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J Bone Joint Surg Am 91 (2):378-389. doi:91/2/378 [pii]

10.2106/JBJS.G.01483

5. Ludewig PM, Behrens SA, Meyer SM, Spoden SM, Wilson LA (2004) Three-dimensional clavicular motion during arm elevation: reliability and descriptive data. J Orthop Sports Phys Ther 34 (3):140-149

6. Bagg SD, Forrest WJ (1988) A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med Rehabil 67 (6):238-245

7. Teece RM, Lunden JB, Lloyd AS, Kaiser AP, Cieminski CJ, Ludewig PM (2008) Three-dimensional acromioclavicular joint motions during elevation of the arm. J Orthop Sports Phys Ther 38 (4):181-190. doi:1370 [pii]

10.2519/jospt.2008.2386

8. Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA (1996) Three-dimensional scapular orientation and muscle activity at selected positions of humeral elevation. J Orthop Sports Phys Ther 24 (2):57-65

9. Kibler WB, Ludewig PM, McClure P, Uhl TL, Sciascia A (2009) Scapular Summit 2009: introduction. July 16, 2009, Lexington, Kentucky. J Orthop Sports Phys Ther 39 (11):A1-A13. doi:10.2519/jospt.2009.0303

10. Ludewig PM, Reynolds JF (2009) The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 39 (2):90-104. doi:10.2519/jospt.2009.2808

11. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC (1996) Observations of the function of the shoulder joint. 1944. Clin Orthop Relat Res (330):3-12

12. Ebaugh DD, Spinelli BA (2010) Scapulothoracic motion and muscle activity during the raising and lowering phases of an overhead reaching task. J Electromyogr Kinesiol 20 (2):199-205. doi:S1050-6411(09)00060-1 [pii]

10.1016/j.jelekin.2009.04.001

13. Solem-Bertoft E, Thuomas KA, Westerberg CE (1993) The influence of scapular retraction and protraction on the width of the subacromial space. An MRI study. Clin Orthop Relat Res (296):99-103

14. Lucas DB (1973) Biomechanics of the shoulder joint. Arch Surg 107 (3):425-432

15. Mottram SL (1997) Dynamic stability of the scapula. Man Ther 2 (3):123-131. doi:10.1054/math.1997.0292

S1356-689X(97)90292-7 [pii]

16. Gorgaslidze AG, Saifullaeva MA, Kuz'mina MM, Golitsina LS, Smetnev AS (1993) [Cardiac arrhythmia and myocardial contraction in opium and ephedrone addiction]. Kardiologiia 33 (1):14-16

17. Smith J, Dietrich CT, Kotajarvi BR, Kaufman KR (2006) The effect of scapular protraction on isometric shoulder rotation strength in normal subjects. J Shoulder Elbow Surg 15 (3):339-343. doi:S1058-2746(05)00282-X [pii]

10.1016/j.jse.2005.08.023

18. Kebaetse M, McClure P, Pratt NA (1999) Thoracic position effect on shoulder range of motion, strength, and three-dimensional scapular kinematics. Arch Phys Med Rehabil 80 (8):945-950. doi:S0003-9993(99)90088-6 [pii]

19. Kibler WB, McMullen J (2003) Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg 11 (2):142-151

20. Matias R, Pascoal AG (2006) The unstable shoulder in arm elevation: a three-dimensional and electromyographic study in subjects with glenohumeral instability. Clin Biomech (Bristol, Avon) 21 Suppl 1:S52-58. doi:S0268-0033(05)00229-9 [pii]

10.1016/j.clinbiomech.2005.09.014

21. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB (2003) The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy 19 (6):641-661. doi:S074980630300389X [pii]

22. Forte FC, de Castro MP, de Toledo JM, Ribeiro DC, Loss JF (2009) Scapular kinematics and scapulohumeral rhythm during resisted shoulder abduction--implications for clinical practice. Phys Ther Sport 10 (3):105-111. doi:S1466-853X(09)00047-9 [pii]

10.1016/j.ptsp.2009.05.005

23. Kibler WB (1998) The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 26 (2):325-337

24. Kibler WB (1995) Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities. Clin Sports Med 14 (1):79-85

25. Hebert LJ, Moffet H, McFadyen BJ, Dionne CE (2002) Scapular behavior in shoulder impingement syndrome. Arch Phys Med Rehabil 83 (1):60-69

26. Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R (1992) Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moire topographic analysis. Clinical orthopaedics and related research (285):191-199

27. McClure PW, Michener LA, Karduna AR (2006) Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome. Phys Ther 86 (8):1075-1090

28. Ludewig PM, Cook TM (2000) Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther 80 (3):276-291

29. Ogston JB, Ludewig PM (2007) Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls. Am J Sports Med 35 (8):1361-1370. doi:0363546507300820 [pii]

10.1177/0363546507300820

30. Mihata T, Lee Y, McGarry MH, Abe M, Lee TQ (2004) Excessive humeral external rotation results in increased shoulder laxity. Am J Sports Med 32 (5):1278-1285. doi:10.1177/0363546503262188

0363546503262188 [pii]

31. Lin JJ, Lim HK, Yang JL (2006) Effect of shoulder tightness on glenohumeral translation, scapular kinematics, and scapulohumeral rhythm in subjects with stiff shoulders. J Orthop Res 24 (5):1044-1051. doi:10.1002/jor.20126

32. Harryman DT, 2nd, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibb TD, Matsen FA, 3rd (1990) Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg Am 72 (9):1334-1343

33. Tyler TF, Roy T, Nicholas SJ, Gleim GW (1999) Reliability and validity of a new method of measuring posterior shoulder tightness. J Orthop Sports Phys Ther 29 (5):262-269; discussion 270-264. doi:10.2519/jospt.1999.29.5.262

34. Borstad JD, Ludewig PM (2005) The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther 35 (4):227-238

35. Borstad JD, Ludewig PM (2002) Comparison of scapular kinematics between elevation and lowering of the arm in the scapular plane. Clin Biomech (Bristol, Avon) 17 (9-10):650-659. doi:S0268003302001365 [pii]

36. Ludewig PM, Cook TM (2002) Translations of the humerus in persons with shoulder impingement symptoms. J Orthop Sports Phys Ther 32 (6):248-259

37. Lukasiewicz AC, McClure P, Michener L, Pratt N, Sennett B (1999) Comparison of 3-dimensional scapular position and orientation between subjects with and without shoulder impingement. J Orthop Sports Phys Ther 29 (10):574-583; discussion 584-576

38. Laudner KG, Myers JB, Pasquale MR, Bradley JP, Lephart SM (2006) Scapular dysfunction in throwers with pathologic internal impingement. J Orthop Sports Phys Ther 36 (7):485-494

39. Endo K, Ikata T, Katoh S, Takeda Y (2001) Radiographic assessment of scapular rotational tilt in chronic shoulder impingement syndrome. J Orthop Sci 6 (1):3-10

40. Laudner KG, Moline MT, Meister K (2010) The relationship between forward scapular posture and posterior shoulder tightness among baseball players. Am J Sports Med 38 (10):2106-2112. doi:0363546510370291 [pii]

10.1177/0363546510370291

41. Thigpen CA MR, DA Padua, AL Seitz, RE Schndeider, TJ Gill (2009) Asaptations in 3-D scapular kinematics of professional baseball pitchers over one season. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 39:A9

42. Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR (2006) Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics. J Electromyogr Kinesiol 16 (3):224-235. doi:S1050-6411(05)00080-5 [pii]

10.1016/j.jelekin.2005.06.015

43. Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR (2006) Scapulothoracic and glenohumeral kinematics following an external rotation fatigue protocol. J Orthop Sports Phys Ther 36 (8):557-571

44. Borstad JD, Szucs, K., Navalgund, A. (2009) Recovery of scapula kinematics following an isometric fatigue task. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 39:A10

#omuz #scapula #Biyomekanik