• Doç. Dr. Elif TURGUT

Omuzda Posterior ve Çok Yönlü İnstabilite ve Rehabilitasyon Programı

İnstabilite glenoid kavitede humeral başın aşırı yer değiştirmesi ile karakterize semptomatik bir omuz patolojisidir. En basit tanımıyla posterior instabilite glenohumeral eklemin posterior yönündeki instabilitesini, çok yönlü instabilite ise glenohumeral eklemin birden daha fazla yönlü instabilitesini tarif eder. Çok yönlü instabilite ise ilk defa 1960’lı yıllarda tanımlanmıştır (1). Atravmatik başlangıcı öne çıkan bu tip omuz instabilitesi günümüzde sporla ilgilenen popülasyonlarda sıklıkla gözlenir. Ancak, hem posterior hem de çok yönlü instabilite omuzun anterior instabilitesine göre daha az karşılaşılan durumlardır. Posterior instabilite tüm glenohumeral instabilitelerin yaklaşık %5’ini oluşturmaktadır (2, 3). Bu instabiliteler travmatik veya atravmatik oluşacağı gibi çok yönlü instabilitenin bir parçası olarak da posterior instabilite gözlenmektedir. Hastalar genel olarak 15’den başlayıp 30’a değişen yaş aralığında ve sıklıkla baş üstü ya da kontak sporlar ile ilgilenen bireylerdir.

Genel olarak hastalarda aktivite ağrısı ve güvensizlik hissi gözlenir. İnferior instabiltede semptomlar daha çok ağır bir objenin taşınmasında tarif edilirken, posterior instabilitede ise semptomlar ağır bir kapının itilmesi esnasında tarif edilir. Çok yönlü instabilitede travma hikayesi bulunmazken posterior instabilite travmatik ya da atravmatik olarak karşımıza çıkabilir.

Travmatik posterior instabilite futbol ya da rugby gibi spor dalları gibi kontak sporlarında ya da kazalarda görülmektedir (1). Yaralanma mekanizması sıklıkla glenohumeral eklem fleksiyon, addüksiyonu ve internal rotasyon pozisyonunda iken posterior yönde yüklenme ile oluşur. Tipik olarak gerçekleşebilecek dislokasyon postero-inferior yönde meydana gelir ve genellikle posterior Bankart lezyonu, posterior kapsül ve labrumda ayrılma, postero-inferior kapsül ve inferior glenohumeral ligamentte gerilim tipi yaralanma, reverse Hill-Sachs lezyonu, posterior glenoid rim kırığı ile birlikte görülmektedir.

Atravmatik posterior instabilite ise ağırlık kaldırma ya da yüzme ya da golf gibi geniş hareket açıklığı gerektiren sporlarda tekrarlı mikrotravmaya bağlı olarak oluşabilir. Teorik olarak atravmatik posterior instabilite aşırı humeral retroversiyon, posterior glenoid dislplazisi veya artmış glenoid retroversiyonu ile ilişkili olabilir.

Literatürde bir çok tedavi yöntemi önerilmesine rağmen (3-7) rehabilitasyon içeren konservatif yöntemler bu grup hastalarda oldukça önemlidir.


Rehabilitasyon Programı

Hastanın yaralanma öncesi fiziksel aktivite seviyesine veya spora tam bağımsızlıkla döndürülebilesi için posterior ve çok yönlü instabilitede hemen hemen her zaman ilk tedavi seçeneği konservatif yöntemlerdir (4). Birçok patolojide olduğu gibi konservatif tedavinin etkinliğini birincil problemin doğru tanılanmış olması ve potansiyel ikincil problem ve semptomların belirlenmiş olması etkilemektedir. Örneğin, birincil yaralanma posterior omuz instabilitesi olan bir hastada sekonder olarak skapular diskinezi ve rotator kılıf impingement bulguları gözlenebilir. Dolayısıyla rehabilitasyonda bütüncül bir yaklaşım gerekmektedir. Konservatif rehabilitasyonun başarısını rehabilitasyon ekibinin birlikte iletişim halinde çalışması da etkilemektedir. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar ağrı kontrolü ve subakromial ödeme yönelik önerilebilmektedir. Fizyoterapide çeşitli yöntemler ve fiziksel ajanla gerekli durumlarda kullanılabilir. Rehabilitasyonun erken döneminden itibaren eklem hareket açıklığının sağlanması, bu hareket açıklığı içerisinde glenohumeral fonksiyonun korunması ve arttırılması ve kuvvet kazanımı en temel hedeflerdir. Bu bağlamda rotator kılıf kassal kuvvet dengesinin sağlanması ve nöromüsküler kontrolün arttırılması amacıyla egzersiz eğitimi tedavide önemli rol oynar. Diğer bir önemli husus ise eklem yüzeyinde daha fazla lezyona yola açabilecek olan ikincil subluksasyonun önlenmesi amacıyla hasta eğitiminin tamamlanmasıdır. Genel olarak, rehabilitasyon programları aktivite modifikasyonu, mobilite egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri ve kademeli spora dönüş aktivitelerini içerir. Bu amaçlar ışığında rehabilitasyonda kritere dayalı ilerleme prensiplerine bağlı kalarak çok fazlı rehabilitasyon programı kullanılması önerilmektedir.

Önerdiğimiz rehabilitasyon programı 4 fazdan oluşmaktadır; (1) akut faz, (2) orta faz, (3) ileri düzey kuvvetlendirme fazı ve (4) aktiviteye dönüş fazı. Burada fazlar herhangi bir zaman dilimine bağlı kalmadan bir diğer faza ilerleyici bir şekilde geçmeyi içerir. Bu programda her faza özel hedefler ve diğer faza ilerlemede kriterler belirlenmiştir (Tablo 1). Rehabilitasyonun süresi hastanın semptomlarının şiddetine, başlangıç şekline, eşlik eden patolojilere, sporcunun aktivite seviyesine ve hedeflerine göre değişmektedir. İlerleyici yüklenmenin sağlanması ile omuz eklemine binen biyomekanik yüklenmede kademeli artış sağlanır. Rehabilitasyon programının planlanmasında ve ilerletilmesinde klinik değerlendirme, altta yatan etiyoloji ve spor dalı gibi faktörler anahtar bileşenleri oluşturmaktadır.


1. Faz – Akut faz

Bu fazın amacı ağrı ve inflamasyonu kontrol altına almak, ağrısız eklem hareket açıklığını tamimiyle sağlamak, aktif kassal fonksiyonu sürdürebilmek, temel dinamik stabiliteyi sağlamak ve propriosepsiyonu restore etmektir.

Akut travmatik dislokasyonun ardından konservatif rehabilitasyon immobilizayon ile başlar. Posterior instabilitede omuz hafif abdüksiyon, nötral ya da hafif eksternal rotasyon pozisyonunda konumlanacak şekilde omuz askısı kullanılması 1-4 haftalık periyodlarda önerilmektedir. İmmobilizasyona ek olarak omuz askısı ağrı kontrolü ile birlikte kontrollü kassal kontraksiyon sağlanmasına yardımcı olabilecektir. Askıyı bırakma ise kontrollü bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Aktivite modifikasyonu ile semptom oluşturan aktiviteler engellenmelidir. Hastalar tekrarlı subluksasyon ve dislokasyon konusunda uyarılmalıdır. Ağrı ve ödem kontrolünde cryoterapi ve terapaik fiziksel ajanlardan elektrik simülasyonu kullanılarak sağlanabilir (5). Ağrı kontrolünün bir an önce sağlanması nöromüsküler fonksiyonun yeniden kazanılması açısından oldukça önemlidir. Kas spazmını azaltmak ve eklem mobilitesinin sağlamak amacıyla yumuşak doku ve eklem mobilizasyon teknikleri uygulanabilir (6). Jobe ve ark. (7) semptomların şiddetine bağlı olarak yaklaşık 2-4 hafta kadar fırlatma ve spora özel aktiviteler ağrısız bir şekilde gerçekleştirilecek seviyeye düşürülmesini önermektedir.

Tolerasyona bağlı bir şekilde pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri aktif yardımlı ve aktif hareketlere ilerletilir. Bu egzersizler esnasında akut fazda özellikle dikkat edilmesi gereken abdüksiyon, horizontal addüksiyonu ve internal rotasyon gibi posterior yapıları zorlayacak hareketleri kısıtlamaktır (8). Erken dönemde omuz internal rotasyonu tolerasyona bağlı ekternal rotasyon poziyonundan nötral pozisyona başlanır ve nötralden internal rotasyon pozisyonuna ilerletilir. Pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri kapalı kinetik zincir formunda top kullanılarak güvenli bir şekilde başlatılabilir. Bu egzersizler Wand egzersizleri, makaralar kullanılarak ilerletilebilir. Kassal aktivasyonu sağlamak ve atrofiyi önlemek amacıyla kassal ko-kontrakisyonu saplayacak submaksimal izometrik egzersizler uygulanabilir (Resim 1). Bu egzersizlerin temel amacı agonist-antagonist kas ko-kontraksiyonunu fasilite etmektir. Özellikle, anterior-posterior rotator kılıf kasları arasındaki ko-kontrakisyonun arttırılması dinamik eklem stabilitesi ve eklem kompresyonu arttıracaktır (9, 10). Yine, bu egzersizlerin humerusun skapular düzleme pozisyonda çalışılması erken dönemde optimal kas uzunluk-gerilim ilişkisini koruyacağı için avantajlı kabul edilebilir. Bu pozisyon ayrıca eklem kapsülün ön ve arka kısmına minimal düzeyde yüklenme oluşturduğu için de avantajlıdır. Skapulatorasik eklem fonksiyonu bu aşamada değerlendirilmeli ve erken dönemden itibaren skapular kontrolün arttırılmasına yönelik egzersizler programa dahil edilmelidir (Resim 2). Özellikle posterior instabilite bulunan hastalarda üst ekstremitenin aksiyal olarak yüklendiği push-up pozisyonlarına kontrollü ilerleme sağlanmalıdır. Matsen ve Zuckerman (11) yaptıkları çalışmada glenohumeral eklem kapsüler laksitesi fazla olan bireylerde omuz stabilizasyonunun skapular stabilizatör kaslar ile sağlandığını göstermişlerdir. Omuz instabiliterine üzerine birçok araştırmada ek olarak kassal koordinasyon bozukluğu ve proprioseptif duyuda defisit de bildirmiştir (12, 13). Proprioseptif açıdan omuz üzerinde aksiyal yüklenmenin sağlandığı kapalı kinetik zincir egzersizleri avantajlıdır. Erken dönemden itibaren yapılan tüm aktiviteler farklı derecelerde proprioseptif girdi sağlasa da üst eksremite üzerinde yük taşınan, farklı yüklenme yüzeyleri üzerinde yapılan aktif egzersizler propriospetif açıdan daha zengin girdiler sağlamaktadır (Resim 3). Kapalı kinetik zincir egzersizleri eklem kompresyonunu arttırarak eklem mekanoreseptörleri stimüle eder (14, 15). Nöromüsküler kontrolü sağlamada proprioseptif nöromüküler fasilitasyon (PNF) tekniklerinden yararlana bilinir. Özellikle eklem hareket açıklığının sağlanmasında ve dinamik stabilitenin arttırılmasında PNF teknikleri avantaj sağlayabilir. Sporcu omuza özel egzersizlerin yanı sıra bu fazda, kardiovasküler enduransı korumak amacıyla koşma, jogging ve sprint programına devam etmelidir.


2. Faz – Orta Faz

Rehabilitasyonun orta fazında amaç nöromüsküler kontrol, kassal kuvvet ve enduransta artış sağlamaktır. Bu faza geçebilmek için hastanın hemen hemen tam ya da tama çok yakın eklem hareket açıklığına sahip olması ve de ağrı şikayetinin ya minimal düzeyde var olması mümkünse tamamen kontrol altına alınmış olması gerekir. Dolayısıyla, bu fazda hafif germe egzersizlerine izin verilebilir. Ancak öncelikle herhangi bir hareket açıklığı defisiti var ise hareket açıklığını arttıracak egzersizlere devam etmek gerekmektedir. Bu fazda kuvvetlendirme egzersizleri ile omuz çevresi muskulotendinöz yapılarında progresif bir şekilde biyomekanik stresleri karşılayabilme kapasitesi arttırılması amaçlanır. İzometrik egzersizlerden izotonik egzersizlere ilerlenir. İzotonik egzersizlerde direnç sıklıkla elastik bant ve dambıl gibi serbest ağırlıklarla sağlanabilir. Dirençli eksternal rotasyon, internal rotasyon ve full-can elevasyon egzersizleri uygulanır. Egzersizler genel olarak ekstremite ağırlığı ile graviteye karşı çalışılarak başlanır ve düşük ağırlıklar eklenerek ilerletilir. Özellikle posterior rotator kılıf kontrolü için yan yatış pozisyonunda eksternal rotasyonun konsentrik ve tolerasyona göre eksentrik olarak çalışılması elzemdir (Resim 4). Skapula çevresi kas gruplarına yönelik kuvvetlendirme egzersizleri bu fazda ilerletilir. Özellikle serratus anterior kuvvetlendirmek amaçlı dinamik hug ve push-up+ egzersizleri önerilebilir (Resim 5). PNF tekniklerinde diagonal paternlere ilerlenebilir. Tolerasyona göre, submaksimal izometrikler ritmik stabilizasyon şeklinde kontraksiyon süresi azaltılarak ve yön değiştirme hızı arttırılarak zorlaştırabilir. Egzersizler ve uygulamalar esnasında hareket kalitesi göz önünde bulundurulmalı ve kompansatuar harekete yol açacak şiddette yüklenmeden kaçınılmalıdır.

Baş üstü fırlatma sporcularında özellikle omuz eksternal rotatörleri ve skapular kaslar kuvvetlendirilmesi gereken kaslardır (5). Bu amaçla 90’lı yıllarda Wilk ve ark. (16) fırlatma sporcularında T-10 egzersiz programını geliştirmişlerdir. Fırlatma esnasında kullanılan kas gruplarını hedefleyen bu egzersiz programı sporcularda hem kuvvetlendirme hem de ısınma programı olarak kullanılabilmektedir. Son yıllarda yapılan elektromyografik çalışmalar, izole egzersizlerden daha çok kinetik zincirin diğer segmentlerinin de harekete katıldığı, core bölgeyi içeren ve hareketli zeminlerin kullanıldığı egzersizlerin skapular kaslarda daha fazla kassal aktivite ile sonuçlandığını göstermiştir (17, 18). Bu gelişmelerle birlikte, Wilk ve ark. (19) T-10 ileri düzey egzersiz programını ko-aktivasyon, yüksek seviye nöromüsküler aktivasyon, kuvvet ve endurans, kassal fasilitasyon ve kontrol amacıyla kassal imbalansı azaltmaya yönelik daha güncel bir program geliştirmişlerdir.


3. Faz - İleri düzey kuvvetlendirme fazı

Bu fazın amacı kuvvet, güç ve eduransta kazanım sağlayarak aktiviteye dönüşe bireyi hazırlamaktır. Rehabilitasyonun bu fazında amaç ileri düzey kuvvetlendirme egzersizleri ile güç ve enduransı arttırmak, aynı zamanda fonksiyonel egzersizler ile de kademeli olarak fırlatma aktivitelerine geçmektir (5) Bu faza geçebilmek için minimal hassasiyet ve ağrı varlığı kabul edilebilir ancak sporcunun tam eklem hareket açıklığına sahip olması, kuvvette (en az 4/5), endurans ve dinamik stabilitede kazanım elde etmiş olması beklenir.

Bu fazda periskapular kas ve rotator kılıf kuvvetlendirme egzersizlerine devam edilir. Sporcu bu fazda T-10 egzersiz programına ve dinamik stabilizasyon egzersizlerine devam eder. Dinamik eklem stabilitesini geliştirmek amacıyla pertürbasyon egzersizleri aksiyal yüklenmenin sağlandığı pozisyonlarda zeminin hareket ettirilmesiyle ya da 90/90 fırlatma pozisyonunda üst ekstremiteye pertürbasyon uygulanması ile çalışılabilir (Resim 6). Egzersizler doğru teknik ile kişiye özel ayarlanan şiddette, uygun tekrar ve set sayıları ayarlanarak ilerletilmelidir. Sporcu rehabilitasyonunda izokinetik egzersizler kullanılabilir. İzokinetik egzersizlerde orta (180 derece/saniye) ve yüksek hızda (300 derece/saniye) egzersizler uygundur. Yine sporcularda pilyometrik egzersizler spora dönüşte fonksiyonel eğitimin bir parçası olarak programa dahil edilmelidir. Pilyometrik egzersizlerde duvarda pilyometrik push up ile düşük yüklenme ile başlanıp, sağlık topu ile artan ağırlık ve mesafe ile ilerlenir. Pilyometik egzersizlerde bilateral fırlatma omuz seviyesinin altında ön ve yan paslar ile başlanması, ardından omuz üzeri seviyeden pas atma ve unilateral aktivitelere ilerlenmesi uygundur. Bu egzersizler esnasında posterior omuz yapılarının eksentrik kontrolü posterior eklem kapsülünde stres oluşturacağından aşırı yüklenmeden kaçınmak gerekmektedir. Swanik ve ark. (20), 6 haftalık pilyometrik eğitimin eklem pozisyon hissinde ve kinestezide artışla sonuçlandığını göstermiştir. Benzer şekilde, Fortun ve ark. (21), 8 haftalık pilyometrik eğitim ile omuz internal rotasyon kuvvetinde ve fırlatma mesafesinde artış raporlamıştır. Delaware Üniversitesi (22) tarafından geliştirilen interval fırlatma programının ilk basamağı rehabilitasyonun üçüncü fazında tamamlanabilmelidir. Sporcunun interval fırlatma programına başlayabilmesi için ağrısız tam eklem hareket açıklığına ve yeterli izokinetik kuvvette sahip olması beklenir (5). Bu program kademeli zorluk, mesafe ve yoğunlukta fırlatma hareketinin içerir (Tablo 2). Temel amacı uygun fırlatma biyomekaniğinin kazandırılmasıdır. İnterval programı planlanırken disipline ve sporcunun pozisyonuna göre planlanmalıdır.


4. Faz – Aktiviteye dönüş fazı

Rehabilitasyon programının bu fazında spora ve aktiviteye tam dönüş hedeflenmektedir. Bu faza ilerlemek için egzersiz programına uyum ve ilerleyici kuvvetlendirme egzersizlerine devamlılık gerekmektedir. Ağrı, eklem hareket açıklığı, kuvvet ve günlük aktivitelerin tolerasyonu muhakkak değerlendirilmelidir.

Bu faz tam aktivite dönüş için bir hazırlık dönemidir. Kuvvet ve pilyometrik eğitimde sportif faaliyete özel hareketlere ilerlenmelidir. Bu fazda 4-hafta arayla izokinetik test ile kuvvet eğitiminde progresyonu sağlamak amaçlı bilgiye sahip olunur. İzokinetik testlerde etkilenmeyen tarafa göre minimum %80 başarılabilirse spora özel egzersizlere geçilebilir. Nöromüsküler koordinasyonu arttırmak amaçlı spora özel eğitim önem kazanmaktadır. Örneğin fırlatma sporcularında interval fırlatma programına bu fazda yer verilmelidir. Özellikle posterior instabilitede yüzme, kürek çekme, raket sporlarının ve baş üstü aktivitelerin pull-through fazına dikkat etmek gerekmektedir.

Ayrıca kuvvet ve dayanıklılıktaki kazanımı sürdürebilmek amacıyla, sporcu kuvvet ve endurans egzersiz eğitimine ilerleyici bir şekilde devam eder. Reinold ve ark. (23) takip programı olarak kuvvetlendirme, pilyometrik ve nöromüsküler kontrol egzersizlerini haftada 3 gün, diğer günlerde de fırlatma programına devam edilmesini önermiştir. Temas sporlarına dönecek olan sporcuda spora dönüşte stabilite ortezi önerilebilir (24).


Spora dönüş kriterleri

Spora dönüş için aşağıdaki kriterlerin sağlanması gerekmektedir.

1. Ağrı şikayetinin olmaması,

2. Tam ve ağrısız eklem hareket açıklığının ve skapular kinezinin sağlanması,

3. İnstabilite, omuzda çıkma ve güvensizlik hissinin olmaması,

4. Kuvvet ve enduransta etkilenmeyen tarafa kıyasla supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis kaslarında minimum %90 performans elde edilmesi,

5. Etkilenen tarafta glenohumeral eksternal rotasyon/internal rotasyon oranın en az %65 olması

6. Özel ve fonksiyonel testlerde semptom açığa çıkmaması

Başarılı bir şekilde tamamlanmış interval fırlatma programı spora dönüş için bir kriter olarak kabul edilebilir (25).



Posterior ve çok yönlü instabilitede rehabilitasyonun etkinliğini araştıran klinik araştırmaların sonuçları

Klinik olarak travmatik instabiliteleri ile karşılaştırıldığında atravmatik instabiliterde rehabilitasyonun daha iyi sonuçlar verdiği söylenebilir. Burkhead ve Rockwood (26) atravmatik ve travmatik instabilite bulunan 140 omuzda yaptıkları araştırmada travmatik instabilite bulunan 74 omuzun 12’sinde (%16) egzersiz eğitimine iyi yanıt alırken, atravmatik instabilite bulunan 66 omuzun 53’ünde (%80) egzersiz eğitimine iyi yanıtlar alabilmişlerdir. Bir diğer araştırma (24) 73 çok yönlü instabilite bulunan omuzda yaptığı araştırmada kuvvetlendirme egzersizleri ve ortez kullanımından oluşan rehabilitasyonun ortalama 7 yıllık sonuçları raporlanmıştır. Bu çalışmada hastaların büyük kısmı rehabilitasyona yanıt vermiş ve kuvvet kazanımı elde etmiştir, yalnızca 3 hasta konservatif rehabilitasyona yanıt vermeyerek cerrahi yoluna gitmiştir. Literatürde konservatif tedavinin etkinliğinin zayıf olduğunu gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Misamore ve ark. (27) tarafından yapılan bir araştırmada konservatif tedavi yaklaşımına 36 genç ve sporcu hastanın 19’unda zayıf cevap oluşurken, yalnızca 8 hastada ağrı deneyimi ortadan kalkmıştır.

Sonuç olarak posterior ve çok yönlü instabilitede konservatif rehabilitasyon ile başarılı sonuçlar almak mümkündür. Standart tedavi ilk 6-12 aylık süreçte rehabilitasyonun ilk tedavi seçeneği olarak denenmesi olarak önerilir. Rehabilitasyondaki en temel amaç hastanın aktiviteye tam anlamıyla ve ikincil yaralanmalara yol açamayacak şekilde dönmesidir. Ancak tedavinin başarısını uygun tanı ve sonrasında uygun planlanmış progresif çok fazlı, kritere dayalı egzersiz eğitimi ve hastanın rehabilitasyona uyumu belirler. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, ağrı ve instabilite devam ediyor ise cerrahi yaklaşımlar değerlendirilmelidir. Bu durumda hastalar pre-operatif ve post-operatif rehabilitasyon programına dahil edilmelidir.


Tablo 1. Fırlatma sporcularında rehabilitasyon programının özeti; fazlar, hedefler ve egzersizler.

Faz 1 – Akut faz

Hedefler

Ağrı ve inflamasyon kontrolü

Ağrısız hareket açıklığını sağlamak

Kassal atrofiyi önlemek

Dinamik stabiliteyi sağlamak

Egzersizler

Ağrısız aralıkta aktif eklem hareketi egzersizleri

Skapular stabilizasyon ve skapular kas kuvvetlendirme

Rotator kılıf kuvvetlendirme egzersizleri

-İzometrik egzersizler (fleksiyon, abdüksiyon, ekstansiyon)

Dinamik stabilizasyon egzersizleri

Ritmik stabilizasyon (eksternal-internal rotasyon)

Kapalı kinetik zincir egzersizleri

-Skapular retraksiyon ve protraksiyon (duvarda ya da masa kenarında; posterior instabilitede kontrollü)

- Skapular saat egzersizi

Proprioseptif eğitim

-Aktif eklem pozisyonu tekrarlama egzersizleri

Faz 2 – Orta faz

Hedefler

Kassal kuvvet ve endurans artışı

Kassal dengenin sağlanması

Dinamik stabiliteyi sağlamak

Egzersizler

Germe egzersizlerine başlanabilir.

İzotonik egzersizler

-0° abdüksiyonda internal rotasyon

-0° abdüksiyonda eksternal rotasyon

-Dolu-kutu egzersizi

-Yan yatışta eksternal rotasyon

-Elastik dirençli skapular retraksiyon ve protraksiyon

-Yüzüstü pozisyonda alt ve orta trapez kuvvetlendirme

-T-10 Egzersizleri

-Dinamik stabilizasyon egzersizleri ve proprioseptif eğitim

-Push ups+

-Hareketli zeminde aksiyal yüklenme egzersizleri ve ritmik stabilizasyon

Faz 3 – İleri düzey kuvvetlendirme fazı

Hedefler

İleri düzey kuvvet kazanımı

Nöromüsküler kontrolü arttırmak

Patlayıcı kuvvet, güç ve enduransı arttırmak

Hafif fırlatma aktivitelerine başlamak

Dinamik stabiliteyi sağlamak

Egzersizler

Germe egzersizlerine devam edilir.

T-10 Egzersizleri

Dinamik stabilizasyon egzersizleri ve proprioseptif eğitim

-Hareket açıklığının son noktalarında ritmik stabilizasyon

-Pertürbasyon eğitimi

Pilyometrik egzersizler

Bilateral egzersizler

- Göğüs pası

- Yan atış

- Baş üstü fırlatma

Unilateral egzersizler

- 90/90 duvar pası

İnterval fırlatma programı (Adım 1)

Faz 4 – Aktiviteye dönüş fazı

Hedefler

Fırlatma aktivitesinde ilerleme

İleri düzey kuvvet kazanımı

Kademeli spora dönüş

Egzersizler

Germe egzersizlerine devam edilir.

T-10 Egzersizleri

Dinamik stabilizasyon egzersizleri

Proprioseptif eğitim

Pilyometrik egzersizler

İnterval fırlatma programı


Tablo 2. Voleybol smaçörüne yönelik interval fırlatma programı

Adım 1

20 ısınma vuruşu (%40-%50)

6 smaç (%50), 2 set*

10 basit tam saha atış

Adım 2

20 ısınma vuruşu (%40-%50)

6 smaç (%50), 2 set*

4 servis (%50), 2 set†

10 basit tam saha atış

Adım 3

20 ısınma vuruşu (%50)

6 smaç (%50), 3 set*

4 servis (%50), 3 set†

10 basit tam saha atış

Adım 4

20 ısınma vuruşu (%50)

6 smaç (%75), 3 set*

4 servis (%50), 3 set†

15 basit tam saha atış

Adım 5

25 ısınma vuruşu (%50-%75)

6 smaç (%75), 3 set*

4 servis (%75), 3 set†

15 basit tam saha atış

Adım 6

30 ısınma vuruşu (%50-%75)

6 smaç (%75), 4 set*

4 servis (yarışma seviyesinde), 4 set†

20 basit tam saha atış

Adım 7

30 ısınma vuruşu (%50-%75)

7 smaç (%75-%100), 4 set*

4 servis (yarışma seviyesinde), 4 set†

20 basit tam saha atış

Not: * Smaçlar arası 45-60 s, setler arası 6-8 dk. dinlenme uygundur. †Servisler arası 20 s, setler arası 6 dk. dinlenme uygundur.





Resimler Listesi

Resim 1. Submaksimal izometrik egzersizler.

Resim 2. Skapular retraksiyon–protraksiyon egzersizi.

Resim 3. Erken dönem proprioseptif egzersiz.

Resim 4 .Yan yatış omuz eksternal rotasyon egzersizi.

Resim 5. Dinamik hug egzersizi.

Resim 6. Perturbasyon eğitimi.

Okuduğunuz için teşekkürler, yararlı olmasını dilerim; yorumlarınızı bekliyorum.


Kaynaklar

1. Robinson CM, Seah M, Akhtar MA. The epidemiology, risk of recurrence, and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder. JBJS. 2011;93(17):1605-1613.

2. Wolf EM, Eakin CL. Arthroscopic capsular plication for posterior shoulder instability. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1998;14(2):153-163.

3. Robinson CM, Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. JBJS. 2005;87(4):883-892.

4. Wilk KE, Macrina LC, Reinold MM. Non-operative rehabilitation for traumatic and atraumatic glenohumeral instability. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2006;1(1):16.

5. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. The American Journal of Sports Medicine. 2002;30(1):136-151.

6. Chu D, Panariello R. Sport specific plyometrics: baseball pitchers. Natl Strength Conditioning Assoc J. 1989;11(3):81-84.

7. Jobe CM. Superior glenoid impingement. Orthopedic Clinics of North America. 1997;28(2):137-143.

8. Tannenbaum E, Sekiya JK. Evaluation and management of posterior shoulder instability. Sports Health. 2011;3(3):253-263.

9. Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, et al. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. The American journal of sports medicine. 1997;25(1):130-137.

10. Henry T, Lephart S, Stone D, et al. An electromyographic analysis of dynamic stabilizing exercises for the shoulder. Journal of athletic training. 1998;33(Suppl 2):74.

11. Matsen 3rd F, Zuckerman J. Anterior glenohumeral instability. Clinics in sports medicine. 1983;2(2):319-338.

12. Kronberg M, BrostrÖm L-Å, NÉmeth G. Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clinical orthopaedics and related research. 1991;269:181-192.

13. Lephart SM, Warner JJ, Borsa PA, et al. Proprioception of the shoulder joint in healthy, unstable, and surgically repaired shoulders. Journal of shoulder and elbow surgery. 1994;3(6):371-380.

14. Clark FJ, Burgess PR, Clark L, et al. Slowly adapting receptors in cat knee joint: can they signal joint angle?

Spina bifida with syringomyelia and meningocoele in a short-tailed cat

Effects on body temperature of the unanaesthetized cat of sodium chloride solutions of varied pH, injected into a lateral cerebral ventricle

Effects of prostaglandin antagonist SC-19220 on body temperature and on hyperthermic responses to prostaglandin E-1 and leukocytic pyrogen in the cat. Journal of neurophysiology. 1975;38(6):1448-1463.

15. Lephart SM, Henry TJ. The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity. Journal of Sport Rehabilitation. 1996;5:71-87.

16. Wilk KE, Voight ML, Keirns MA, et al. Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1993;17(5):225-239.

17. Lehman GJ, MacMillan B, MacIntyre I, et al. Shoulder muscle EMG activity during push up variations on and off a Swiss ball. Dynamic Medicine. 2006;5(1):7.

18. Maenhout A, Van Praet K, Pizzi L, et al. Electromyographic analysis of knee push up plus variations: what is the influence of the kinetic chain on scapular muscle activity? British journal of sports medicine. 2009:bjsports62810.

19. Wilk KE, Yenchak A, Arrigo CA, et al. The advanced throwers ten exercise program: a new exercise series for enhanced dynamic shoulder control in the overhead throwing athlete. The Physician and sportsmedicine. 2011;39(4):90-97.

20. Swanik KA, Lephart SM, Swanik CB, et al. The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. Journal of shoulder and elbow surgery. 2002;11(6):579-586.

21. Fortun C, Davies G, Kernozek T. The effects of plyometric training on the shoulder internal rotators. Phys Ther. 1998;78(51):S87.

22. Axe MJ, Windley TC, Snyder-Mackler L. Data-based interval throwing programs for collegiate softball players. Journal of athletic training. 2002;37(2):194.

23. Reinold MM, Wilk KE, Reed J, et al. Interval sport programs: guidelines for baseball, tennis, and golf. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002;32(6):293-298.

24. Ide J, Maeda S, Yamaga M, et al. Shoulder-strengthening exercise with an orthosis for multidirectional shoulder instability: quantitative evaluation of rotational shoulder strength before and after the exercise program. Journal of shoulder and elbow surgery. 2003;12(4):342-345.

25. Axe MJ, Wickham R, Snyder-Mackler L. Data-based interval throwing programs for little league, high school, college, and professional baseball pitchers. Sports medicine and arthroscopy review. 2001;9(1):24-34.

26. Burkhead Jr W, Rockwood Jr C. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. JBJS. 1992;74(6):890-896.

27. Misamore GW, Sallay PI, Didelot W. A longitudinal study of patients with multidirectional instability of the shoulder with seven-to ten-year follow-up. Journal of shoulder and elbow surgery. 2005;14(5):466-470.

174 görüntüleme0 yorum

Son Paylaşımlar

Hepsini Gör

Hacettepe University

Faculty of Health Sciences

Dept. of Physiotherapy & Rehabilitation

© 2017 by Scientist Personal. 

  • Facebook Clean Grey
  • Twitter Clean Grey
  • LinkedIn Clean Grey