İnsanın iki milyon yıl önce evrime uğrayarak fırlatma becerisini kazandığı düşünülüyor. Hızlı fırlatma yeteneği insana özgü bir yetenek. Bugün insana en yakın yaşayan canlı olan şempanzelerden çok daha hızlı fırlatabiliyoruz. Şempanzelerin fırlatma hızı saatte 30 km civarında iken, profesyonel atletlerinki 140 km'yi aşıyor.
Bilindiği üzere baş üstü fırlatma aktivitesi başlı başına omuz eklem kompleksine aşırı miktarda ve tekrarlı yük bindirir. Dolaysıyla, bu sportif harekete özel yüklenmeyi yani biyomekanik stresleri fizyolojik sınırlarda karşılayabilmek için fırlatma omuzunda hem mobilite hem de stabilite en iyi düzeyde ve dengeli olarak sağlanmalıdır. Baş üstü fırlatma sporları ile ilgilenen sporcularda omuz ekleminin ilgilendiren birçok yaralanma gözlenebilir. Genel olarak, bu yaralanmalar çoğunlukla doğru planlanmış, kritere dayalı ve çok fazlı konservatif rehabilitasyon programları ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Klinikte sporcunun ihtiyaçlarına uygun rehabilitasyon programını planlanırken temelde nöro-musküler kontrolün yeniden sağlanmasına odaklanmaktayım. Bu blogda sporcuyu yarışma düzeyindeki sportif aktiviteye döndürmede etkili olduğunu deneyimlediğimiz rehabilitasyon yaklaşımımızı anlatmaya çalışacağım.
Fırlatma Omzu nedir?
Literatürde özellikle beysbol, voleybol, tenis, su topu gibi baş üstü fırlatma sporcularında fırlatma-dominant omuz eklem kompleksine genel olarak fırlatma omzu olarak tanımlanır. Bu sporcularda omuz fonksiyonunu ve sportif performansı etkileyen faktörler geniş bir spektrumda araştırılmıştır. Fırlatma performansında özellikle tekrarlı yüklenme sonucunda oluşan büyük biyomekanik stresler glenohumeral eklem ve çevre dokular tarafından karşılanmaktadır. Wilk (1) baş üstü fırlatma sporcularında gözlenen adaptif değişiklikleri fırlatma omuzu olarak tanımlamıştır. Fırlatma omuzunda tipik olarak artmış glenohumeral eksternal rotasyon hareket açıklığı, azalmış glenohumeral internal rotasyon hareket açıklığı, azalmış eksternal rotator kas kuvveti, kemik ile ilgili adaptasyonlar, skapular kas imbalansı ve postüral problemler gözlenmektedir. Fırlatma sporlarında, omuz eklemi hem aşırı eksternal rotasyona izin verecek kadar gevşek, hem de humeral baş subluksasyonlarını engelleyecek kadar stabil olmalıdır. Dolayısıyla, omuzda eklem kompleksinde mobilite ve fonksiyonel stablite arasında hassas bir denge kurulmalıdır. Fırlatma sporlarına ait bu özel durum sıklıkla omuz eklemi ve çevre dokularda birçok yaralanma açısından risk faktörü olarak kabul edilmiştir (2).
Fırlatma omuzunda meydana gelen adaptif değişiklikler nelerdir?
1. Glenohumeral internal rotasyon defisiti
Fırlatma sporcularında omuz 90 derece abdüksiyon pozisyonunda iken artmış eksternal rotasyon, kısıtlı internal rotasyon gözlenmektedir (3). Ancak yapılan araştırmalar hareketin total açıklığında herhangi bir kısıtlanma olmadığını göstermişlerdir (1).
2. Laksite
Fırlatma sporcularında omuz ekleminde geniş hareket açıklığını etkili bir şekilde kullanabilmek amacıyla gelişen kazanılmış glenohumeral laksite “fırlatma sporcusu laksitesi” olarak adlandırılmıştır (4). Bu kazanılmış laksite daha çok glenohumeral eklem kapsülünün anterior ve inferior kısmına lokalize olmuştur (1). Bigliani ve ark. (3) beysbol sporcularında %47-%61 oranında pozitif oluk belirtisi ve inferior glenohumeral instabilite varlığını göstermiştir.
3. Kuvvet imbalansı
İzokinetik sistem kullanılarak yapılan çalışmalar glenohumeral eksternal rotator kaslarının dominant olmayan taraf ile karşılaştırıldığında yaklaşık %6 oranında daha zayıf, buna karşın internal rotator kaslarının ise %3 oranında daha kuvvetli olduğunu göstermiştir (4-6). Sağlıklı bir omuz fonksiyonu için gerekli unilateral kassal imbalans oranlarına bakıldığında ise agonist/antagonist kas gruplarındaki kuvvet oranları açısından eksternal rotator kas kuvvetinin internal rotator kas kuvvetine oranı en az %66-75 oranında olması önerilmektedir (5).
4. Proprioseptif defisit
Baş üstü fırlatma sporcularında eklem laksitesi ve eklem hareket açıklığı göz önünde bulundurulduğunda dinamik eklem stabilitesini sağlayabilmek için propriosepsiyona ihtiyaç duyar. Dover ve ark. (7) yaptıkları araştırmada baş üstü fırlatma sporcuları ile sporcu olmayan bireyleri karşılaştırdıklarında, sporcularda aktif pozisyonlama testinde daha fazla hata raporlamışlardır. Benzer şekilde, Allegrucci ve ark. (8), baş üstü fırlatma sporcularda açı tekrarlama testi ile omuz propripsepsiyonunu değerlendirdiği araştırmada fırlatma omzunda dominant olmayan omuza göre azalmış propriosepstif duyu olduğunu göstermişlerdir.
Sakatlanma sonrası rehabilitasyon programının planlanması
Klinikte fırlatma omuzu ile ilişkili birçok aşırı kullanım yaralanmaları konservatif rehabilitasyon programı ile tedavi edilebilmektedir. Genel olarak, rehabilitasyon programları aktivite modifikasyonu, esneklik egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri ve kademeli spora dönüş aktivitelerini içerir. Rehabilitasyon programının planlanmasında ve ilerletilmesinde klinik değerlendirme, altta yatan etiyoloji ve spor dalı gibi faktörler anahtar bileşenleri oluşturmaktadır. Baş üstü fırlatma sporcularında gözlenen omuz problemlerinde çok fazlı, egzersizi eğitimi ve fırlatma programının bir arada kullanıldığı doku iyileşmesi göz önünde bulundurularak tasarlanmış kritere dayalı bir rehabilitasyon programı uygulanması önerilmektedir. Bu kapsamda uyguladığımız konservatif rehabilitasyon 4 fazlı bir programdır. Bu programda her faza özel hedefler ve diğer faza ilerlemede kriterler belirlenmiştir. Rehabilitasyonun süresi hastanın semptomlarının şiddetine, başlangıç şekline, eşlik eden patolojilere, sporcunun aktivite seviyesine ve hedeflerine göre değişmektedir. İlerleyici yüklenmenin sağlanması ile omuz eklemine binen biyomekanik yüklenmede kademeli artış sağlanır.
Faz 1- Akut faz
Rehabilitasyon programının ilk fazının amaçları ağrıyı kontrol altına almak, esnekliği ve mobiliteyi arttırmak, temel dinamik stabiliteyi sağlamak ve kassal denge ve propriosepsiyonu restore etmektir. Ağrı ve inflamasyon kontrolü soğuk uygulama ya da elektrik stimülasyonu kullanılarak sağlanabilir (1). Kas spazmını azaltmak ve eklem mobilitesinin sağlamak amacıyla yumuşak doku ve eklem mobilizasyon teknikleri uygulanabilir (9) ancak etkinin çok kısa süreli olacağını söylemeyliyim. Jobe ve ark. (10) semptomların şiddetine bağlı olarak yaklaşık 2-4 hafta kadar fırlatma ve spora özel aktiviteler ağrısız bir şekilde gerçekleştirilecek seviyeye düşürülmesini önermektedir.
Mobilite artışında özellikle omuz internal rotasyon ve horizontal addüksiyon hareket açıklığının arttırılması hedeflenir. Sporcularda gözlenen internal rotasyon defisiti yumuşak doku esneklik kaybından ya da kemik adaptasyondan kökenli olabilir (11) Fırlatmanın follow-through fazında meydana gelen omuz internal rotasyonu ve addüksiyonu sonucu oluşan ani distraktif stresleri posterior rotator kılıf kaslarının eksantrik aktivasyon ile karşılaması beklenir (2). Ancak tekrarlı yüklenmeler sonucu oluşan yaralanma ya da yorgunluk gibi nedenlerle infraspinatus ve teres minör disfonksiyonu gözlenebilir. Sonuç olarak posterior kapsüloligamentöz yapılarda kalınlaşma ve kısalma gözlenir (12). Kısalan posterior kapsüloligamnetöz yapılar ise glenoid kavitede humeral başın daha fazla anteriora doğru yer değiştirmesine neden olur (13). Bu sebeplerden dolayı sporcuda posterior omuz germe ve esneklik egzersizleri önerilmelidir.
Glenohumeral mobiletinin yansıra skapular dinlenme pozisyonu ve dinamik oryantasyon fizyoterapist tarafından değerlendirilmelidir. Kifotik postürle beraber periskapular kassal imbalans, nöromüsküler kontrol bozukluğu ya da pektoralis minör kısalığı gibi nedenlerle skapulada artmış internal rotasyon ve anterior tilt gözlenebilir (14). Özellikle alt, orta trapez ve serratus anterior kaslarında zayıflık skapular kontrolü etkiler ve tüm omuz eklem kompleksi mekaniği bozulur (15). Fırlatmanın late-coking fazında glenoid kavitenin optimal bir şekilde konumlanması için humerus 90-100 derece abdüksiyon ve tam eksternal rotasyon pozisyonunda iken dinamik skapular stabilizasyon gereklidir (14). Böylelikle glenohumeral eklemde aşırı humeral anterior translasyon ve dolaysıyla da internal sıkışma sendromu önlenebilir (16). Dolayısıyla rehabilitasyonda skapular pozisyon ve oryantasyon değerlendirilmelidir. Pektoralis minör germe egzersizleri ve skapular retraktör ve pratöktör kuvvetlendirme egzersizleri rehabilitasyonun erken döneminden itibaren programa dahil edilmelidir. Bu amaçla, egzersizlere uyumu arttırmak amacıyla skapular bantlama uygulanabilir (17).
Akut dönem rehabilitasyonun en temel hedeflerinden biri nöromüsküler re-edükasyon eğitimi ile temel dinamik stabiliteyi sağlamak ve propriosepsiyonu arttırmaktır (18). Kas kuvvetinin korunması ve geliştirilmesi amacıyla glenohumeral eksternal rotatör ve supraspinatus kuvvetlendirme egzersizleri önerilmelidir. Genellikle sporcular bu aşamada submaksimal izometrik egzersizleri ve düşük ağırlıkla izotonik egzersizleri tolere edebilirler. Rotator kılıf kuvvetlendirmede düşük ağırlıkların kullanılması egzersiz sırasında rotator kılıf kasların deltoid kasına göre daha fazla kassal aktivite göstermektedir (19). Bu amaçla glenohumeral internal-eksternal rotatörlerine yönelik ritmik stabilizasyon ve resiprokal izometrik kas kontrakisyonları uygulanabilir (4, 20). Bu egzersizlerin temel amacı agonist-antagonist kas ko-kontraksiyonunu fasilite etmektir. Özellikle, anterior-posterior rotator kılıf kasları arasındaki ko-kontrakisyonun arttırılması dinamik eklem stabilitesi ve eklem kompresyonu arttıracaktır (20, 21). Ayrıca, erken dönem kapalı kinetik zincire egzersizleri ve aksiyal yüklenme egzersizleri nöromüküler eğitimde kullanılmaktadır. Kapalı kinetik zincir egzersizleri eklem kompresyonunu arttırarak artiküler mekanoreseptörleri stimüle eder (22,23). Dolaysıyla, hareketli zeminde ağırlık aktarma, duvarda kayma ve şınav egzersizleri bu fazda kullanılabilecek egzersizlerdendir. Travmatik anterior subluksasyon/dislakosyon ya da superior labrum lezyonu olan sporcularda bench-press ya da latissimus dorsi pull-downs gibi superior labruma ve anterior glenohumeral kapsüle aşırı stres bindiren egzersizlerden kaçınmak gerekir (1). Literatürde birçok programda, core stabilizasyon ve alt ekstremiteyi de içeren kinetik zincir egzersizleri rehabilitasyonun geç dönemlerinde programa dahil edilmektedir (1,4). Ancak klinikte sporcular core stabilizasyon ve kinetik zincir egzersizlerinin rehabilitasyonun erken döneminden itibaren tolere edebilmektedirler. Lumbopelvik kontrol, core stabilizasyon ve skapular diskinezi arasındaki ilişki tam olarak literatürde henüz açıklanamasa da anatomik bağlantı göz önünde bulundurulduğunda erken dönemden itibaren core bölgeyi de içeren egzersizler programa dahil edilmelidir (24). Sporcu omuza özel egzersizlerin yanı sıra bu fazda, kardiovasküler enduransı korumak amacıyla koşma, jogging ve sprint programına devam etmelidir.
Faz 2- Orta faz
Rehabilitasyonun bu fazında hedefler esneklik, mobilite ve nöromüsküler kontrolü arttırmanın yanı sıra ayrıca kuvvetlendirme programına ilerlemeyi de içerir. Bu faza geçebilmek için ağrı ve inflamasyon semptomlarında azalma, statik stabilite ve nöromusküler kontrolde kazanım elde edilmesi gerekir.
Kassal dengeyi sağlamak amacıyla daha agresif izotonik egzersizlere bu fazda geçilir. Baş üstü fırlatma sporcularında özellikle omuz eksternal rotatörleri ve skapular kaslar kuvvetlendirilmesi gereken kaslardır. Bu amaçla 90’lı yıllarda Wilk ve ark. (25) fırlatma sporcularında T-10 egzersiz programını geliştirmişlerdir. Fırlatma esnasında kullanılan kas gruplarını hedefleyen bu egzersiz programı sporcularda hem kuvvetlendirme hem de ısınma programı olarak kullanılabilmektedir. Son yıllarda yapılan elektromyografik çalışmalar, izole egzersizlerden daha çok kinetik zincirin diğer segmentlerinin de harekete katıldığı, core bölgeyi içeren ve hareketli zeminlerin kullanıldığı egzersizlerin skapular kaslarda daha fazla kassal aktivite ile sonuçlandığını göstermiştir (26, 27). Bu gelişmelerle birlikte, Wilk ve ark. (28) T-10 ileri düzey egzersiz programını ko-aktivasyon, yüksek seviye nöromüsküler aktivasyon, kuvvet ve endurans, kassal fasilitasyon ve kontrol amacıyla kassal imbalansı azaltmaya yönelik daha güncel bir program geliştirmişlerdir. Rotator kılıf kuvvetlendirmede sıklıkla tercih edilen egzersizlerden biri olan skapular düzlem elevasyon boş-kutu ve dolu-kutu egzersizi olarak iki farklı şekilde çalışılabilir. Ancak, boş-kutu egzersizinde omuzun internal rotasyonu ile skapular addüksiyon yüksek seviyede supraspinatus kas aktivasyonu (29) ile sonuçlansa da, Thigpen ve ark. (30) bu hareketin bozulmuş skapular kinematik ile sonuçlandığını göstermiştir. Dolaysıyla, kuvvet eğitiminde dolu-kutu egzersizi tercih edilmelidir.
Faz 3- İleri düzey kuvvetlendirme fazı
Rehabilitasyonun bu fazında amaç ileri düzey kuvvetlendirme egzersizleri ile güç ve enduransı arttırmak, aynı zamanda fonksiyonel egzersizler ile de kademeli olarak fırlatma aktivitelerine geçmektir. Bu faza geçebilmek için minimal hassasiyet ve ağrı varlığı kabul edilebilir ancak sporcunun tam eklem hareket açıklığına sahip olması, kuvvette (en az 4/5), endurans ve dinamik stabilitede kazanım elde etmiş olması beklenir.
Sporcu bu fazda T-10 egzersiz programına ve dinamik stabilizasyon egzersizlerine devam eder. Dinamik eklem stabilitesini geliştirmek amacıyla pertürbasyon egzersizleri aksiyal yüklenmenin sağlandığı pozisyonlarda zeminin hareket ettirilmesiyle ya da 90/90 fırlatma pozisyonunda üst ekstremiteye pertürbasyon uygulanması ile çalışılabilir.
Bu fazda kasın elastik ve reaktif özelliklerinden faydalanarak maksimal güç üretimini sağlamak amacıyla pilyometrik aktivitelere geçilebilir. Üst ekstremite pilyometrik egzersizlerine göğüs pası, baş üstü pas, yan pas gibi çift el kullanılan fırlatmalar ile başlanmalıdır. Daha sonra, sporcu tek el fırlatmalara yönlendirilmelidir. Swanik ve ark. (31), 6 haftalık pilyometrik eğitimin eklem pozisyon hissinde ve kinestezide artışla sonuçlandığını göstermiştir. Benzer şekilde, Fortun ve ark. (32), 8 haftalık pilyometrik eğitim ile omuz internal rotasyon kuvvetinde ve fırlatma mesafesinde artış raporlamıştır. Delaware Üniversitesi (33) tarafından geliştirilen interval fırlatma programının ilk basamağı rehabilitasyonun üçüncü fazında tamamlanabilmelidir. Sporcunun interval fırlatma programına başlayabilmesi için ağrısız tam eklem hareket açıklığına ve yeterli izokinetik kuvvette sahip olması beklenir. Bu program kademeli zorluk, mesafe ve yoğunlukta fırlatma hareketinin içerir. Temel amacı uygun fırlatma biyomekaniğinin kazandırılmasıdır. İnterval programı planlanırken disipline ve sporcunun pozisyonuna göre planlanmalıdır.
Faz 4- Spora dönüş fazı
Bu fazın amacı sporcunun ilerleyici ve kademeli olarak günlük ve spor aktivitelerine dönüşünü sağlamaktır. Bu faza geçebilmek için tam fonksiyonel hareket açıklığı sağlanması, kuvvet ve dayanıklılıkta kazanım sağlanması ve nöromüsküler kontrolün yeterli miktarda başarılmış olması gereklidir.
Rehabilitasyonun son aşaması, fırlatma aktivitelerinde performansı arttırmak amacıyla yoğun olarak interval fırlatma programında ilerlemeyi içerir. Sporcu fırlatma esnasında biyomekanik açıdan incelenmeli ve fırlatma sayısı takip edilmelidir. Etkili bir şekilde tamamlanan fırlatma programı spora dönüşü hızlandırır, sporcuda güven yaratır ve ikincil yaralanma riskini azaltır (33). Başarılı bir şekilde tamamlanmış fırlatma programı spora dönüş için bir kriter olarak kabul edilebilir (34).
Ayrıca kuvvet ve dayanıklılıktaki kazanımı sürdürebilmek amacıyla, sporcu kuvvet ve endurans egzersiz eğitimine ilerleyici bir şekilde devam eder. Reinold ve ark. (35) takip programı olarak kuvvetlendirme, pilyometrik ve nöromüsküler kontrol egzersizlerini haftada 3 gün, diğer günlerde de fırlatma programına devam edilmesini önermiştir. Temas sporlarına dönecek olan sporcuda spora dönüşte stabilite ortezi önerilebilir (36).
Özetle, baş üstü fırlatma sporcuları spor branşına özel kas iskelet sistemi özelliklerine sahiptir. Bu sporcularda anterior kapsüler laksite ve dinamik instabilite nedeniyle sıklıkla omuz ağrısı ortaya çıkabilir. Genellikle aşırı kullanım ve tekrarlayan yüklenme nedeniyle yaralanmalar oluşur. Bu yaralanmalar çoğunlukla iyi planlanmış konservatif rehabilitasyon programı ile tedavi edilebilir. Rehabilitasyon programı semptomatik tedaviden daha çok yaralanmaya neden olan mekanizmaları göz önünde bulundurarak, spora dönüşü sağlamaya yönelik olmalıdır.
Okuduğunuz için teşekkürler, yararlı olmasını dilerim; yorumlarınızı bekliyorum.
Elif Turgut
Kaynaklar
1. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. The American Journal of Sports Medicine. 2002;30(1):136-51.
2. Wilk KE, Obma P, II CDS, Cain EL, Dugas J, Andrews JR. Shoulder Injuries in the Overhead Athlete. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2009;39(2):38-54.
3. Bigliani LU, Codd TP, Connor PM, Levine WN, Littlefield MA, Hershon SJ. Shoulder motion and laxity in the professional baseball player. The American Journal of Sports Medicine. 1997;25(5):609-13.
4.Wilk K, Arrigo C. An integrated approach to upper extremity exercises. Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America. 1992;1(2):337-60.
5. Wilk KE, Andrews JR, Arrigo CA, Keirns MA, Erber DJ. The strength characteristics of internal and external rotator muscles in professional baseball pitchers. The American Journal of Sports Medicine. 1993;21(1):61-6.
6. Wilk KE, Andrews JR, Arrigo CA. The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. The American Journal of Sports Medicine. 1995;23(3):307-11.
7. Dover GC, Kaminski TW, Meister K, Powers ME, Horodyski M. Assessment of shoulder proprioception in the female softball athlete. The American Journal of Sports Medicine. 2003;31(3):431-7.
8. Allegrucci M, Whitney SL, Lephart SM, Irrgang JJ, Fu FH. Shoulder kinesthesia in healthy unilateral athletes participating in upper extremity sports. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1995;21(4):220-6.
9. Chu D, Panariello R. Sport specific plyometrics: baseball pitchers. National Strength Conditioning Association Journal. 1989;11(3):81-4.
10. Jobe CM. Superior glenoid impingement. Orthopedic Clinics of North America. 1997;28(2):137-43.
11. Tyler TF, Roy T, Nicholas SJ, Gleim GW. Reliability and validity of a new method of measuring posterior shoulder tightness. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1999;29(5):262-74.
12. Wuelker N, Korell M, Thren K. Dynamic glenohumeral joint stability. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 1998;7(1):43-52.
13. Harryman DT, 2nd, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibb TD, Matsen FA, 3rd. Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1990;72(9):1334-43.
14. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. The American Journal of Sports Medicine. 1998;26(2):325-37.
15. Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Injury. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012;20(6):364-72.
16. Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, Pawluk RJ, Hepler M, Ark J, et al. Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. The American Journal of Sports Medicine. 1994;22(6):779-88.
17. Hsu Y-H, Chen W-Y, Lin H-C, Wang WT, Shih Y-F. The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2009;19(6):1092-9.
18. Williams GN, Chmielewski T, Rudolph KS, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Dynamic knee stability: current theory and implications for clinicians and scientists. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2001;31(10):546-66.
19. Clisby EF, Bitter NL, Sandow MJ, Jones MA, Magarey ME, Jaberzadeh S. Relative contributions of the infraspinatus and deltoid during external rotation in patients with symptomatic subacromial impingement. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2008;17(1):S87-S92.
20. Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. The American Journal of Sports Medicine. 1997;25(1):130-7.
21. Henry T, Lephart S, Stone D, Giraldo J, Fu F. An electromyographic analysis of dynamic stabilizing exercises for the shoulder. Journal of Athletic Training. 1998;33(Suppl 2):74.
22. Clark FJ, Burgess PR, Clark L, Carlisle CH, Clark WG, Cumby HR, et al. Slowly adapting receptors in cat knee joint: can they signal joint angle?. Journal of Neurophysiology. 1975;38(6):1448-63.
23. Lephart SM, Henry TJ. The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity. Journal of Sport Rehabilitation. 1996;5:71-87.
24. McMullen J, Uhl TL. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. Journal of Athletic Training. 2000;35(3):329.
25. Wilk KE, Voight ML, Keirns MA, Gambetta V, Andrews JR, Dillman CJ. Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1993;17(5):225-39.
26. Lehman GJ, MacMillan B, MacIntyre I, Chivers M, Fluter M. Shoulder muscle EMG activity during push up variations on and off a Swiss ball. Dynamic Medicine. 2006;5(1):7.
27. Maenhout A, Van Praet K, Pizzi L, Van Herzeele M, Cools A. Electromyographic analysis of knee push up plus variations: what is the influence of the kinetic chain on scapular muscle activity? British Journal of Sports Medicine. 2009; 44(4):1010-5.
28. Wilk KE, Yenchak A, Arrigo CA, Andrews JR. The advanced throwers ten exercise program: a new exercise series for enhanced dynamic shoulder control in the overhead throwing athlete. The Physician and Sportsmedicine. 2011;39(4):90-7.
29. Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. The American Journal of Sports Medicine. 1982;10(6):336-9.
30. Thigpen CA, Padua DA, Morgan N, Kreps C, Karas SG. Scapular kinematics during supraspinatus rehabilitation exercise: a comparison of full-can versus empty-can techniques. The American Journal of Sports Medicine. 2006;34(4):644-52.
31. Swanik KA, Lephart SM, Swanik CB, Lephart SP, Stone DA, Fu FH. The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2002;11(6):579-86.
32. Fortun C, Davies G, Kernozek T. The effects of plyometric training on the shoulder internal rotators. Physical Therapy. 1998;78(51):S87.
33. Axe MJ, Windley TC, Snyder-Mackler L. Data-based interval throwing programs for collegiate softball players. Journal of Athletic Training. 2002;37(2):194-203.
34. Axe MJ, Wickham R, Snyder-Mackler L. Data-based interval throwing programs for little league, high school, college, and professional baseball pitchers. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2001;9(1):24-34.
35. Reinold MM, Wilk KE, Reed J, Crenshaw K, Andrews JR. Interval sport programs: guidelines for baseball, tennis, and golf. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002;32(6):293-8.
36. Ide J, Maeda S, Yamaga M, Morisawa K, Takagi K. Shoulder-strengthening exercise with an orthosis for multidirectional shoulder instability: quantitative evaluation of rotational shoulder strength before and after the exercise program. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2003;12(4):342-5.